O que temos de novo no tratamento cirúrgico da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)

A urologia avançou a passos largos na última década. Se antigamente o medo da cirurgia de próstata afastava os homens dos consultórios, hoje as tecnologias minimamente invasivas transformaram essa realidade, oferecendo segurança, precisão e um retorno quase imediato às atividades do dia a dia.

Entendendo a Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)

A Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é o crescimento não canceroso da próstata. É um processo natural do envelhecimento masculino: com o passar dos anos, a glândula aumenta de tamanho e passa a comprimir a uretra (o canal do xixi), dificultando a passagem da urina.

Ilustração: Hiperplasia Prostática Benigna

Sintomas Comuns da Hiperplasia Prostática

Os sintomas dividem-se em dois grupos principais que impactam severamente a qualidade de vida:

• Sintomas Obstrutivos:  nesse grupo de sintomas temos o jato urinário fraco, o esforço para começar urinar e a hesitação além da intermitência.

• Sintomas Irritativos: aumento da frequencia urinária, urgência para urinar, aumento da frequencia urinária noturna ( noctúria) e a sensação de esvaziamento incompleto.

HPB não é Câncer

É fundamental esclarecer: HPB e Câncer de Próstata são doenças distintas. A HPB ocorre na zona de transição da próstata, região que fica em contato com a uretra prostática, enquanto o câncer costuma se desenvolver na zona periférica. Ter hiperplasia prostática não aumenta o risco de ter câncer, mas ambas as condições podem coexistir.

Divisão da próstata em Zonas

A cirurgia na HPB não é indicada apenas pelo tamanho da próstata, mas principalmente por:

• Falha ou intolerância ao tratamento medicamentoso

• Complicações da obstrução infravesical

• Impacto clínico significativo na qualidade de vida

As indicações podem ser divididas em absolutas e relativas.

Indicações absolutas de cirurgia na HPB

Estas situações impõem intervenção cirúrgica, independentemente da intensidade dos sintomas:

1. Retenção urinária recorrente ou refratária

• Retenção aguda que não permite retirada do cateter

• Retenção crônica com alto resíduo pós-miccional

2. Comprometimento do trato urinário superior

• Hidronefrose secundária à obstrução prostática

• Piora da função renal (IRA ou DRC obstrutiva)

3. Infecções urinárias de repetição

• ITU recorrente claramente associada à obstrução infravesical

4. Hematúria macroscópica recorrente por HPB

• Especialmente quando refratária ao tratamento clínico (ex.: 5-alfa-redutase)

5. Litíase vesical secundária à obstrução

• Cálculos vesicais associados à estase urinária

Indicações relativas de cirurgia

Dependem de avaliação clínica individualizada e decisão compartilhada:

6. Falha do tratamento medicamentoso

• Persistência de sintomas urinários moderados a graves (IPSS ≥ 8–19)

• Fluxo urinário persistentemente reduzido

• Piora progressiva apesar de terapia otimizada

7. Intolerância ou contraindicação aos medicamentos

• Hipotensão, efeitos sexuais intoleráveis, interações medicamentosas

8. Sintomas graves com grande impacto na qualidade de vida

• Noctúria intensa

• Urgência miccional limitante

• Sensação constante de esvaziamento incompleto

9. Resíduo pós-miccional elevado persistente

• Geralmente > 150–300 mL, especialmente se progressivo ou sintomático

Papel do tamanho prostático

Importante: o volume prostático não é indicação isolada de cirurgia.

Entretanto, o tamanho influencia:

• Escolha da técnica cirúrgica

• Risco de progressão

• Resposta ao tratamento clínico

Exemplo:

• Próstatas > 80–100 g → maior chance de falha medicamentosa

• Próstatas volumosas + sintomas → cirurgia frequentemente mais custo-efetiva

Quando falamos em tratamento cirúrgico, existem várias técnicas desenvolvidas ao longo do tempo, cada uma com as suas características individuais, particularidades e casos ideais para serem utilizadas.

O Legado da RTU de Próstata

Por décadas, a Ressecção Transuretral da Próstata (RTU) foi considerada o "padrão-ouro". Desenvolvida em sua forma moderna no meados do século XX, ela consiste em "raspar" o excesso de tecido prostático através do canal da uretra, sem cortes externos.

Embora ainda seja muito utilizada e eficaz, a RTU tradicional possui limitações, sendo indicada preferencialmente para próstatas de tamanho médio (até 80g), devido ao risco de sangramento e absorção de líquidos durante o procedimento em glândulas maiores.

Ilustração: Ressecção transuretral de próstata

A Nova Era: Terapias Modernas e Tecnológicas

As novas diretrizes da American Urological Association (AUA) e da European Association of Urology (EAU) agora validam métodos que priorizam a preservação da função sexual e a redução do tempo de internação.

Para facilitar a compreensão, preparei um comparativo das principais inovações disponíveis:

Tecnologia	Mecanismo de Ação	Perfil Ideal de Paciente	Vantagens Principais	Considerações
UroLift	Implante de grampos para afastar os lóbulos prostáticos	Próstata < 80g, sintomas predominantemente obstrutivos, desejo de preservar ejaculação	Preservação da ejaculação, alta precoce (24h), sem necessidade de sonda	Não remove tecido, pode não ser ideal para próstatas muito volumosas
Rezum	Injeção de vapor de água para necrose térmica controlada	Próstata 30-80g, pacientes com comorbidades que evitam anestesia geral	Procedimento rápido (5-10 min), feito com sedação leve, preservação sexual	Melhora gradual (semanas a meses), pode necessitar de sonda temporária
HoLEP	Enucleação completa do adenoma com laser Holmium	Próstata > 80g, pacientes jovens, necessidade de retirada máxima de tecido	Considerado novo padrão-ouro para grandes próstatas, alta precoce, baixo sangramento	Curva de aprendizado técnica, requer experiência do cirurgião
ThuLEP	Enucleação com laser Túlio (semelhante ao HoLEP)	Mesmo perfil do HoLEP, próstatas volumosas, mas podendo ser empregada em próstatas de todos os tamanhos	Precisão cirúrgica, hemostasia excelente, recuperação rápida	Tecnologia mais recente, disponibilidade limitada em alguns centros
Prostatectomia Robótica	Remoção completa da próstata via robótica (abordagem transvesical)	Próstata gigante (>150g), pacientes jovens sem câncer	Retirada completa do adenoma, excelente hemostasia, recuperação mais rápida que cirurgia aberta	Procedimento mais invasivo, custo elevado, necessita de centro com robótica
Aquablation	Remoção do tecido com jato de água guiado por robótica	Próstata 30-80g, pacientes que priorizam preservação da função sexual	Precisão robótica, sem dano térmico aos nervos, preservação máxima da ejaculação	Tecnologia de ponta, disponibilidade ainda limitada no Brasil
GreenLight Laser (PVP)	Vaporização do tecido prostático com laser de 532nm	Próstata 30-80g, pacientes em uso de anticoagulantes, necessidade de procedimento rápido	Excelente hemostasia, pode ser feito em pacientes anticoagulados, alta precoce (24-48h)	Não permite análise histológica completa do tecido removido

As tecnologias citadas acima representam o que há de mais avançado na urologia mundial. O HoLEP, por exemplo, é hoje considerado por muitos especialistas como o novo padrão-ouro para próstatas volumosas, pois permite retirar todo o adenoma (parte interna da próstata) com sangramento mínimo e alta precoce, muitas vezes sem necessidade de sonda por longos períodos.

O objetivo principal de qualquer tratamento para HPB na Clivatti Urologia é duplo: melhorar a qualidade de vida do paciente (permitindo que ele volte a dormir a noite toda e tenha um jato urinário forte) e proteger a bexiga. Uma bexiga que sofre por anos tentando vencer a obstrução da próstata pode se tornar "preguiçosa" ou fibrótica, uma condição muitas vezes irreversível.

A escolha do método Cirúrgico deve ser individualizada para cada caso, levando em conta as características individuais de cada paciente e os objetivos esperados.

Aviso Importante: O Rastreio do Câncer deve continuar

Um ponto que reforçamos com todos os nossos pacientes: a cirurgia de HPB não previne o câncer de próstata. Como esses procedimentos removem ou tratam apenas a parte interna da glândula (o adenoma), a "casca" da próstata (zona periférica) permanece no lugar. É justamente nessa região que a maioria dos tumores malignos se origina.

Portanto, mesmo após uma cirurgia bem-sucedida para HPB, o paciente deve manter o acompanhamento anual com exames de PSA e toque retal para o rastreio preventivo do câncer.

Dr. Guilherme Clivatti

Urologista- Tisbu

CRM/SC 18354